SKMS Kwaliteitsprojecten

Het uitvoeren van een obductie heeft als belangrijk doel het toetsen van de kwaliteit van diagnostiek en behandeling. Daarnaast kan een obductie andere doelen dienen, zoals het opsporen van genetische aandoeningen zowel bij kinderen als bij volwassenen, het opleiden van specialisten, het bevorderen van wetenschappelijke kennis, het verschaffen van duidelijkheid over een doodsoorzaak, het informeren van nabestaanden, het evalueren van diagnostische technieken en het beschermen van de volksgezondheid.

Sinds vele jaren neemt het aantal obducties dat verricht wordt af. Volgens huidige cijfers is het aantal obducties in minder dan 20 jaar met 60% afgenomen (NVVP, 2014). In de literatuur wordt een obductiepercentage van 20 tot 25% als wenselijk beschreven (Lardenoye, 2005).

Begin 2014 heeft de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) het probleem van het dalende obductiepercentage onder de aandacht gebracht, in de Raad Kwaliteit van de FMS besproken en betrokken partijen benoemd. Vervolgens is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingericht met als doel een advies uit te brengen over het dalend aantal obducties in Nederland.
De werkgroep heeft haar advies gericht op postmortem diagnostiek in brede zin, met als doel postmortem diagnostiek in zijn geheel een kwalitatieve en kwantitatieve impuls te geven. Daarbij heeft de werkgroep zich verdiept in de hierboven genoemde knelpunten om vervolgens adviezen, gericht aan diverse stakeholders, te formuleren. Dit adviesrapport bevat daarmee de volgende onderwerpen:

• Postmortem diagnostiek als kwaliteitsinstrument in de zorg (module 1)
• Communicatie met nabestaanden (module 2)
• Kennis en ervaring van artsen (module 3)
• Randvoorwaarden en landelijke organisatie (module 4)

Volledigheidshalve kan hierbij nog opgemerkt worden dat, hoewel het accent ligt op de ziekenhuiszorg (ongeveer 90% van de aanvragen voor postmortale diagnostiek komt uit de 2e lijn), de adviezen evenzeer opgaan voor aanvragen van postmortale diagnostiek in de 1e lijn.

Adviesrapport Postmortem Diagnostiek
Post mortem diagnostiek – Informatie voor nabestaanden
Onderzoek als iemand dood is – Informatie voor familie

De Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP) wil met deze kennisagenda een impuls geven aan het versterken van zorgonderdelen binnen het vakgebied Pathologie die berusten op wetenschappelijk bewijs, waardoor de zorg efficiënter, veiliger en doelmatiger wordt. In 2019 is het daarvoor het project ‘Kennisagenda Pathologie’ gestart om te inventariseren waar in de pathologie gebreken aan wetenschappelijke onderbouwing liggen (kennishiaten) in de (dagelijkse) diagnostiek en de top 10 van deze hiaten weer te geven in een kennisagenda.

Deze kennisagenda Pathologie dient als basis voor een continu proces. De geprioriteerde kennishiaten dienen als leidraad voor onderzoeksvoorstellen bij voorkeur in multicentrisch verband waar mogelijk met betrekking van patiëntvertegenwoordigers, om de aansluiting met de praktijk en de implementatie in de klinische routine zo veel mogelijk te borgen.
De financiering van de geprioriteerde onderzoeken kan lopen via de aanvraag van reguliere subsidies bij de ZonMw programma’s DoelmatigheidsOnderzoek of Goed Gebruik Geneesmiddelen, of via andere mogelijke subsidiebronnen, zoals het landelijke Programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik.

Kennisagenda Pathologie

De landelijke variatie in histologische gradering van prostaatcarcinoom is aanzienlijk, zowel tussen laboratoria als tussen de pathologen binnen deze laboratoria. De variatie tussen de laboratoria werd niet veroorzaakt door variatie in case-mix. De klinische relevantie van gradering is groot. Voor meer dan een kwart van de patiënten met prostaatcarcinoom kan graad bepalen of patiënten behandeld worden, of active surveillance kunnen krijgen. Bij meer dan 10% van de patiënten is graad relevant voor de keuze voor een lymfeklierdissectie bij een behandeling volgens de huidige richtlijnen. We zien dat patiënten die in laboratoria zijn gegradeerd die overall laag graderen, minder vaak een actieve behandeling krijgen aangeboden, terwijl een actieve behandeling vaker voorkomt bij patiënten die in een hoog-graderend laboratorium zijn beoordeeld. Het terugdringen van de variatie in gradering is dus van groot klinisch belang. Dit project draagt hiervoor de volgende twee interventies aan: 1. terugkoppeling aan de labs in de vorm van spiegelrapporten (resultaten eind 2022 verwacht), en 2. het uitsturen van e-module die tracht bij te dragen aan de (uniforme) training van pathologen en AIOS in het graderen van prostaatcarcinoom (de analyse van het effect hiervan volgen medio-eind 2021).

Geleerde lessen

Er bestaat helaas significante variatie in zowel de histologische gradering, als de verslagmodaliteit (protocollaire vs. Narratieve verslaglegging), zowel tussen als binnen laboratoria.

We hebben 38,321 verslagen van 35,258 patiënten tussen 2017-2019 geanalyseerd, binnen 40 laboratoria. Voor ISUP graad 1 versloegen 26/40 laboratoria een percentage van ISUP graad 1 buiten de 95%-betrouwbaarheidsintervallen van het landelijk gemiddelde. De range bedroeg 19.7-44.3%, het gemiddelde 34.1%. 22/40 laboratoria hadden een significant afwijkende odds ratio ten opzichte van het referentielaboratorium (0.48 (95% betrouwbaarheidsinterval 0.39-0.59) tot 1.54 (95%-betrouwbaarheidsinterval 1.22-1.93). De ranges van de verschillende ISUP-graderingen zijn te zien in het bijgevoegde feedbackrapport.

Ook binnen laboratoria werd variatie gezien tussen pathologen. Binnen 15/21 laboratoria is significante variatie tussen pathologen vastgesteld. De grootste range van percentage ISUP graad 1 binnen een laboratorium was 21.6%-67.5% per patholoog. De ranges van de verschillende ISUP-graderingen voor alle deelnemende (geanonimiseerde) laboratoria, zijn te zien in het bijgevoegde feedbackrapport.

Voor de subset van de synoptische verslagen kon ook een case-mix correctie worden uitgevoerd. Gecorrigeerde proporties lagen enkele percentages (Q1-Q3: -0.9% tot +1.8% verschil) van de oorspronkelijke percentages af en verklaarden niet het beeld van de variatie binnen deze laboratoria.

Bijlagen

Terugkoppeling variatie in Gleason-gradering van naaldbiopten van prostaatcarcinoom: algemeen rapport
Significant inter- and intra-laboratory variation in Gleason grading of prostate cancer: a nationwide study of 35 258 patients in The Netherlands

Ontwikkeling van een blauwdruk voor de jaarlijkse terugkoppeling van spiegelinformatie

Het gebruik van gestandariseerd (protocollair) verslag via de PALGA protocolmodules (PPM), waarmee we wereldwijd voorop lopen, leidt al tot een aantoonbaar betere zorg. Dit project was er op gericht om deze unieke PPM data grootschalig te gebruiken
en gestandaardiseerde en relevante spiegelinformatie laagdrempelig en informatief aan te bieden aan pathologen. Hiertoe werd een gestandaardiseerd jaarreportage systeem ontwikkeld.

In de tweede fase van het project (Stand van het land deel 2) zal het gebruik van deze spiegelinformatie door de pathologen geïnventariseerd en geëvalueerd worden:

• gebruikt de patholoog deze spiegelinformatie;
• ervaart deze dit als nuttig;
• en wat doet deze er mee?

Op basis van de uitkomsten van dit project zal besloten worden deze spiegelinformatie uit te breiden en structureel aan te bieden.

Afronding SKMS project: Stand van het Land

De te behalen resultaten binnen dit project waren:

1. Scripts en Jaarlijkse rapportage “stand van het land – praktijkvariatie in de pathologie”
2. Nieuwe spiegelinformatie o.b.v. data uit de PALGA protocolmodule
3. Een goed terugkoppelingssysteem voor spiegelinformatie vanuit PALGA naar de individuele afdelingen en pathologen

Resultaat 1 scripts ten behoeve van jaarrapportage:

In het project genoemde tumoren zijn endometrium, mamma, colorectaal en prostaat.

Scripts tbv de jaarlijks rapportage endometriumcarcinoom, mammacarcinoom en colorectaal carcinoom zijn ontwikkeld voor de jaarrapportage van 2019 en voor andere jaargangen beschikbaar bij PALGA. Door klinische ontwikkelingen is er geen script voor prostaatcarcinoom: op dit moment vindt er in verschillende klinieken een transitie plaats van prostaat resecties naar prostaat biopten. Hierdoor is het protocol prostaatcarcinoom (waarin resecties worden verslagen) steeds minder klinisch relevant en is er gekozen hiervoor ook geen spiegelinformatie te ontwikkelen. Er is ook een prostaatbiopten protocol bij PALGA. Hoewel dit protocol steeds relevanter en populairder wordt is het percentage prostaatbiopten dat protocollair is ingevuld via dit protocol in 2019 slechts ~30%. Omdat landelijke spiegelinformatie op slechts 30% van de data een vertekend beeld zou geven, is ook hiervoor besloten nog geen spiegelinformatie te ontwikkelen.

Scripts zijn beschikbaar bij PALGA, maar kunnen niet met externen worden gedeeld.

Resultaat 2 spiegelinformatie:

In overleg met enkele expert pathologen uit het veld zijn spiegelitems samengesteld tbv de spiegelrapporten voor mammacarcinoom, endometriumcarcinoom en colonrectumcarcinoom. Deze rapporten met data van 2019 zijn teruggekoppeld aan individuele afdelingen (zie hier een voorbeeld van een geanonimiseerde rapportage). Algemene spiegelrapportages zijn gepubliceerd op de PALGA website.

Additioneel is voor het colonrectumcarcinoom niet alleen spiegelinformatie ontwikkeld voor verspillende parameters uit het resectieprotocol, maar zijn ook spiegelitems op basis van het colonrectum bioptenprotocol meegenomen.

Resultaat 3 Een goed terugkoppelingssysteem voor spiegelinformatie vanuit PALGA naar de individuele afdelingen en pathologen.

Het terugkoppelingssysteem is beschikbaar bij PALGA. I.v.m. strategische keuzen in het meerjarenbeleid van PALGA, en voortschrijdend inzicht o.a. verkregen door dit pilot project is besloten dat spiegelinformatie niet primair zal worden ingebed binnen PALGA, maar dat het beter is als de NVVP zelf optreedt als initiatiefnemer en eigenaar van spiegelinformatie. De NVVP heeft aangegeven dit te willen ontwikkelen als onderdeel van hun integraal kwaliteitsbeleid. Voor een goede overgang zal PALGA wel betrokken blijven, ervaringen delen en, als hoeder van de pathologie data, als intermediair van de data blijven fungeren.

Conclusie:

PALGA heeft het SKMS project: Stand van het land uitgevoerd en opgeleverd conform het goedgekeurde projectvoorstel. Het project heeft aangetoond dat het met data uit de PALGA database mogelijk is spiegelinformatie op laboratorium niveau te genereren. Tevens is gebleken dat verder onderzoek en discussie over de selectie van data vanuit de PALGA database nodig is. Aan de NVVP is voorgesteld om dit onderzoek mee te nemen in de voortzetting van activiteiten op het gebied van spiegelinformatie.